рак пищевод
Протоколы хирургического общества Пирогова
BODY {
FONT-SIZE: 12pt
}
A:link {
COLOR: #01353f; TEXT-DECORATION: none
}
A:visited {
COLOR: #01353f; TEXT-DECORATION: none
}
A:active {
COLOR: red; TEXT-DECORATION: none
}
A:hover {
COLOR: #ffa500; TEXT-DECORATION: none
}
INPUT {
FONT-FAMILY: arial, helvetica, sans-serif; FONT-SIZE: 10px
}
#ju {
FONT-SIZE: 10pt; MARGIN-LEFT: 8px; MARGIN-RIGHT: 8px; TEXT-DECORATION: none
}
Протоколы
2135, 2136, 2137, 2138, 2139
2139 собрание 9.12.98
г.
Председатель И.А.Ерюхин
ПИРОГОВСКИЕ
ЧТЕНИЯ.
В.М.Шаповалов, А.К.Дулаев, В.П.Орлов,
Ю.А.Щербук, Н.М.Ястребков, К.А.Надулич, П.П.Ромашов
(кафедры военной травматологии рак пищевод ортопедии и
нейрохирургии Военно-медицинской академии). Современные технологии хирургического
лечения повреждений грудного рак пищевод поясничного
отделов позвоночника.
Хирургическая вертебрология - быстро
прогрессирующее направление современной
хирургии. Развитие методов оперативного лечения
пострадавших с травмами позвоночника
осуществляется по следующим направлениям: 1)
раннее рак пищевод полноценное восстановление
анатомической целостности, структуры рак пищевод функции
позвоночника; 2) снижение травматичности
оперативных вмешательств; 3) внедрение
интраоперационных методов контроля
эффективности вмешательства. В докладе
представлен опыт лечения 273 пострадавших с
травмами позвоночника. Разработана рак пищевод внедрена в
клиническую практику система хирургического
лечения пострадавших, которая предполагает
дифференцированное использование различных
реконструктивно-стабилизирующих операций на
позвоночнике в зависимости от характера
позвоночной или позвоночно-спинномозговой
травмы рак пищевод тяжести состояния пациента. Проведена
критическая оценка рак пищевод сформулированы показания к
применению всех распространенных типов систем
стабилизации позвоночника отечественного и
иностранного производства (контракторы,
дистракторы, вертебральные пластинки,
стержневые рак пищевод транспедикулярные системы, системы
передней фиксации позвоночника). Тенденция к
снижению травматичности оперативных
вмешательств на позвоночнике была реализована в
процессе использования при спондилодезе новых
синтетических аналогов костной ткани
(биоситаллы). Применение эндоскопической техники
во время операций на позвоночнике позволяло
нетравматично рак пищевод достоверно оценить состояние
спинного мозга, его корешков рак пищевод магистральных
сосудов, полноценность их декомпрессии, рак пищевод также
состояние межпозвонковых дисков рак пищевод связок. На
основании анализа результатов медицинской
реабилитации пострадавших с позвоночной и
позвоночно-спинномозговой травмой авторы
приходят к выводу о значительной степени
улучшения анатомо-функциональньк результатов
хирургического лечения при использовании
современных технологий.
Ответы на вопросы. Использовались
медицинские сорта нержавеющей стали, сплавы из
титана, хорошо видимые при магнитно-ядерной
томографии. Все они лицензированы, прошли
специальное тестирование. Через 1,5-2 года их
удаляют. Некоторые зарубежные системы
стабилизации остаются пожизненно. Их удаляют
лишь в случаях перелома конструкции, миграции, и
т.д. Аутотрансплантаты делали из ребра (при
торакальном доступе), из крыла подвздошной кости
или имплантаты из биоситалла, биополимеров.
Остеолиз в местах контакта имплантатов рак пищевод кости,
ликворею не наблюдали. Регенерация
поврежденного позвонка приводит к естественной
стабилизации. Пластмассы не использовали. Их
применяют онкологи при плохом прогнозе. Вокруг
них остеолиз более част. Чаще - титан, керамика.
ЭОП используем все чаще, особенно при кифозах.
Поперечные стяжки очень дороги, (360 долларов и
более). Особых преимуществ они не дают, поэтому
экономия оправдана. Видеоэндоскопы были
импортные, они использовались очень широко при
операциях на спинном мозге. При метастазах в
позвоночник, онкологических заболеваниях можно
использовать все. При хирургическом
спондилолистезе своя методика. Сроки
оперативных вмешательств зависят не столько от
нестабильности, сколько от степени компрессии
спинного мозга - должны выполняться срочно, в
первые 4-6 часов, во всяком случае, в первые сутки.
Очень важна методика транспортировки
пострадавшего. Операции декомпрессии спинного
мозга должен делать нейрохирург, причем
специализированный в этой области. Если он не
сможет выполнить стабилизацию позвоночника, то
второй этап следует отложить.
И.А.Ерюхин (председатель). В условиях
катастроф, локальных военных конфликтов имеется
возможность оказывать высокоспециализированную
помощь. Устранение нестабильности перелома -
срочное вмешательство (срок - часы). Есть области,
где смыкаются специальности. Здесь вместе
работают травматолог-ортопед рак пищевод нейрохирург. А
оперировать должен один человек! И это должен
быть хирург, специализированный в обеих
областях. Здесь, на стыке хирургических
специальностей, хорошо внедряются новые
материалы рак пищевод технологии.
2138 собрание 25.11.98
г.
Председатель Н.А.Майстренко
Демонстрация.
В.В.Гриценко, И.И.Проходцев, А.С.Лапшин,
Н.Н.Жолуд, И.Г.Хабарова, Л.С.Бодунова,
Д.П.Грицаенко, Д.Н.Дойников (кафедра госпитальной
хирургической клиники № 2 СПбГМУ им. акад.
И.П.Павлова). Успешное лечение
больных с декомпенсированными стенозами
кардиального рак пищевод выходного отделов желудка.
Больной Г., 50 лет, поступил в клинику по
экстренным показаниям 08.12.97 г. с жалобами на
резкую слабость, прогрессивное похудение, рвоту
после приема пищи. Состояние больного тяжелое. Он
адинамичен, отказывается от еды, самостоятельно
не может встать с кровати. Резко истощен, дефицит
массы тела свыше 50%, гипопротеинемия 38 г/л.
Несколько недель назад на работе по ошибке выпил
несколько глотков концентрированной соляной
кислоты, после чего находился на лечении в одной
из больниц города. При рентгеновском
исследовании выявлено почти полное нарушение
проходимости в кардиальном отделе пищевода,
через длительное время обнаружено скопление
контрастного вещества в желудке с полным
отсутствием эвакуации. Диагноз: химический ожог
пищевода рак пищевод желудка, декомпенсированные рубцовые
стенозы абдоминального отдела пищевода и
выходного отдела желудка, алиментарная
дистрофия IV ст. После десятидневной подготовки
(коррекция водно-электролитного баланса, полное
парентеральное питание, витаминотерапия)
больной оперирован. Эзофагогастростомия по
Гейровскому рак пищевод резекция 2/3 желудка по Бильрот-I с
применением электрохирургического аппарата
"Surgitron TM" выполнены одномоментно. В связи с
алиментарной дистрофией, дисбактериозом и
дискинезией в течение двух недель отмечалась
стойкая гипотония, неукротимая диарея,
потребовавшие продолжения парентерального
питания, энтеросорбции, заместительной терапии
ферментами, с постепенным переходом на
энтеральное питание. Больной выписан в
удовлетворительном состоянии на 30 сутки после
операции. Осмотрен через 3 месяца, активен, жалоб
нет, прибавил в весе 17 кг. Оба анастомоза хорошо
проходимы.
Больная Т., 44 лет, переведена в клинику 28.03.96 г. из
МСЧ №19 с жалобами на боли в эпигастральной
области, рвоту после приема пищи, резкую
слабость, похудение. При поступлении состояние
средней тяжести, дефицит массы тела около 30%.
Считает себя больной с 18 лет, когда после
эмоционального стресса возникло затруднение
прохождения пищи при глотании. Диагностирован
кардиоспазм, по поводу которого выполнялась
кардиодилатация с временным эффектом. В
последние годы стала отмечать прогрессивное
ухудшение с появлением сезонных болей в
эпигастральной области в ночное время. При
рентгеновском исследовании выявлено резкое
расширение рак пищевод удлинение пищевода с большим
количеством жидкости в просвете; выраженное
стойкое сужение кардии. Контраст в желудок
поступает с трудом, малыми порциями; выраженная
рубцово-язвенная деформация привратника с почти
полным нарушением эвакуации. После
двухнедельной подготовки больная оперирована с
диагнозом: кардиоспазм, ахалазия пищевода IV ст.,
декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз
привратника. Выполнены одномоментная
трансабдоминальная эзофаго--кардиотомия по
Геллеру с закрытием мышечного дефекта в пищеводе
лоскутом большого сальника на ножке по
B.И.Колесову рак пищевод резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в
модификации Гофмейстера-Финстерера. Гладкое
послеоперационное течение. Больная выписана в
удовлетворительном состоянии на 15 сутки после
операции. Обследована через два года: жалоб нет,
прибавила в весе, трудоспособна.
Ответы на вопросы. У первого больного
стриктуры были циркулярными, слизистая оболочка
не изменена. Сразу после ожога больной находился
2 недели в стационаре, затем 1,5 мес. вне
стационара. Эндоскопическое исследование
желудка нельзя было провести из-за значительного
сужения пищевода. Гастроеюностомию в этих
условиях считаем опасной из-за возможного
образования пептической язвы. В настоящее время
pH желудочного содержимого равен 5. Попыток
бужирования не предпринимали из-за стеноза
желудка рак пищевод необходимости парентерального
питания. Привратник можно было сохранить, он
находился ниже стриктуры. Ваготомию не сделали.
Способ Б-I избран из-за большей физиологичности и
технических возможностей. После операции
эндоскопия не проводилась.
Прения. П.Н.Зубарев. Резекцию желудка у
первого больного можно было не делать. Вместо
пищеводно-желудочного соустья выгоднее резекция
пищевода рак пищевод кардии.
И.С.Брейдо. Наблюдения редкие. Кислотный
комок чаще останавливается у привратника. Я
наблюдал двух подобных больных. Стеноз наступает
очень быстро - через месяц. До этого больные
чувствуют себя неплохо, поэтому их надо активно
наблюдать, тогда не придется их лечить в
состоянии истощения.
Б.И.Мирошников. Исход обоих наблюдений
очень хорош. Вид обоих больных
удовлетворительный. Это разные больные. Нужно
считать, что рубцевание пищевода рак пищевод желудка еще не
закончилось. Мы обычно в таких случаях делаем
резекцию желудка рак пищевод производим бужирование
пищевода после формирования микрогастростомы.
Сужение пищевода можно разбужировать всегда.
Способ резекции желудка по Б-I более рискован, так
как трудно прогнозировать течение рубцевания.
Пищеводно-желудочный анастомоз не показан, лучше
удалить суженное место. Кардиоспазм рак пищевод язвенная
болезнь сочетаются очень редко. При IV стадии
кардиоспазма операция Геллера мало эффективна.
Но хирургам это удалось.
Н.А.Майстренко (председатель).
Наблюдения поучительны. Результаты блестящие, но
отдаленный прогноз еще неясен. Дооперационное
ведение первого больного было
неудовлетворительным. Такие больные должны
длительно лечиться в хирургических стационарах,
им должно производиться раннее бужирование.
Больного следовало оперировать раньше. Основной
метод лечения стриктур пищевода - бужирование.
Резекция желудка по Бильрот-I менее
предпочтительна. У второй больной редкое
сочетание кардиоспазма рак пищевод язвенной болезни.
Хороший эффект после операции Геллера может быть
достигнут при хорошем, адекватном рассечении
стриктуры. Операция должна быть дополнена
антирефлюксным дополнением.
Доклад.
Б.И.Мирошников, Г.А.Белый (кафедра
факультетской хирургической клиники СПбПМА на
базе Мариинской больницы). Повреждения
пищевода.
Обобщен опыт лечения 30 больных с разрывом
пищевода различного генеза. Дифференцированный
подход к выбору тактики рак пищевод характеру
хирургического пособия, расширение показаний к
пластическим вмешательствам на ране пищевода с
послойным ее зашиванием, широкое обнажение
средостения рак пищевод целенаправленное его
дренирование, использование современных
детоксикационных средств способствовали
достижению вполне удовлетворительных
результатов лечения. Летальность составила 6,7 %.
Ответы на вопросы. Причины спонтанного
разрыва пищевода - рвота или позывы на нее.
Типичный синдром Boerhaave - разрыв левой стенки
пищевода на 2-4 см выше диафрагмы. Продольное
рассечение рукоятки грудины длиной 4 см в одном
наблюдении позволило обеспечить лучший доступ. У
двух умерших больных гастростомию делали. Самый
большой срок, когда накладывались швы - 3 суток.
Зонд не мешает заживлению швов. Резекция
пищевода по Тореку произведена два раза из-за
циркулярного некроза внутригрудного отдела и
рубцовой трансформации пищевода. Элементы
новизны пищеводного шва - дополнительное
рассечение мышечного слоя, рак пищевод затем послойное
зашивание слизистой рак пищевод мышечной оболочек. Шовный
материал - капрон № 3.
Прения. Ф.И.Горелов. Полезность шва раны
пищевода из материалов доклада очевидна, но
молодежи рекомендовать шов при позднем
поступлении больных, после суток, нельзя.
Послойный шов не новость, он разработан в клинике
И.С.Колесникова. Гастростома вредна тем, что при
ней развивается регургитация. Мы пользуемся
только трансназальным дренированием, один
больной пользовался зондом 40 суток. Дренировать
средостение не нужно, достаточно дренирования
плевральной полости.
А.Ф.Романчишен. В докладе не подчеркнуты
необходимость активной аспирации рак пищевод сквозного
дренирования двухпросветными дренажами. Шов
пищевода в условиях инфекции рак пищевод повреждения
трахеи требует формирования трахеостомы для
того, чтобы устранить избыточное давление в
трахее при кашле.
Б.И.Мирошников. К счастью, этих больных
немного. Основной тезис - активное вмешательство.
Наиболее дискутабельна тактика при травмах
грудного отдела пищевода. Шов пищевода ранее
описан при свищах, мы это применили при травмах.
Гастростома несет в себе больше полезного, чем
вредного. Она лучше, чем трансназальное
дренирование. Вопрос в показаниях.
Н.А.Майстренко (председатель). Ленинградская
школа хирургов внесла значительный вклад в
хирургию травм пищевода. Тактика в каждом
наблюдении должна быть индивидуальной.
Результаты замечательные. Главное - ранняя
диагностика, раннее оказание помощи, особенно
при ятрогенных повреждениях. Главный симптом
повреждения пищевода - сильные боли, не
снимающиеся анальгетиками. При больших сроках от
момента травмы, развитии эмпиемы плевры лучше
гастростома, можно делать пункционную. Зонд
обеспечивает хорошее энтеральное питание,
особенно в первые сутки.
2137 собрание 11.11.98
г.
Председатель В.М.Седов Повестка
дня подготовлена сотрудниками кафедры рак пищевод клиники
хирургических болезней № 2 Санкт-Петербургской
государственной медицинской академии им.
И.И.Мечникова.
Доклад.
В.И.Северин, Б.М.Хазиме. Сложные
грыжи паховой области (диагностика рак пищевод лечение).
Представлены результаты 31 контрастной
герниографии, выполненной в клинике пациентам
при подозрении на паховую или бедренную грыжу,
либо при неясных болях в паховых областях.
Рассмотрены показания, противопоказания,
методика выполнения герниографии.
Проанализированы результаты оперативного
лечения 47 пациентов по поводу двусторонних
паховых, больших косых, прямых, комбинированных,
рецидивных, гигантских рак пищевод бедренных грыж в сроки
от 6 месяцев до 3,5 лет. Представлена разработанная
в клинике оригинальная методика оперативного
лечения двусторонних рак пищевод других сложных грыж,
представлены показания рак пищевод противопоказания к
оперативному лечению, вопросы предоперационной
подготовки рак пищевод анестезии.
Ответы на вопросы. К сложным грыжам
относили прямые, гигантские, комбинированные,
скользящие, рецидивные, двусторонние. К простым
грыжам причисляем косые паховые грыжи с
небольшим грыжевым мешком. Осложнений
герниографии не наблюдали, в одном наблюдении
имелся болевой синдром в течение 40 минут. При
неясных болях после операции по поводу грыжи с
помощью герниографии рецидив заболевания
выявляется в половине наблюдений. Обезболивание
- эпидуральная анестезия у 7 больных, у остальных
применялся наркоз. Цель поперечного разреза -
мобилизация боковых мышц живота рак пищевод низведение их
апоневротических расширений книзу. При методике
операции Кукуджанова-2 низвести их рак пищевод пришить к
гребенчатой связке не удается. После операции
оставляем два дренажа. Продолжительность
операции при двусторонней грыже - до 3 часов.
Герниографию проводили некоторым больным и
после операции.
Демонстрации.
1. В.И.Северин, Б.М.Хазиме. Успешное
одномоментное лечение двусторонней рецидивной
паховой грыжи.
Больной К., 77 лет, поступил в клинику по поводу
двусторонней рецидивной паховой грыжи. В 1966 году
перенес устранение паховой грыжи справа с
пластикой по Мартынову, рак пищевод в 1975 в связи с рецидивом
выполнена пластика по Кукуджанову. В 1994 году
произведена герниопластика по поводу паховой
грыжи слева с пластикой по Бассини, но через 6
месяцев выявлен рецидив. 29.12.95 выполнена
двусторонняя герниопластика из единого доступа
по методике, разработанной в клинике. Осмотрен
через 2,5 года: жалоб нет, данных за рецидив не
выявлено.
2. В.И.Северин, Б.М.Хазиме. Хирургическая
коррекция "широкой рак пищевод глубокой медиальной
паховой ямки".
Больная Ю., 66 лет, поступила в связи с болями в
левой паховой области. В 1994 году по поводу
бедренной грыжи слева выполнена герниопластика
по Руджи, однако боли продолжали беспокоить.
Пациентка носила грыжевой бандаж, уменьшавший
болевые ощущения. Через год больная оперирована
по поводу рецидива грыжи, однако рецидива не
выявлено. В нашу клинику поступила впервые в 1998
году, где после герниографии установлен диагноз
"синдром широкой рак пищевод глубокой медиальной
паховой ямки". Операция произведена по
методике, разработанной в клинике. Больная
осмотрена через 6 месяцев: жалоб нет, бандажом не
пользуется.
Ответы на вопросы. Синдром широкой и
глубокой медиальной паховой ямки существовал и
до первой операции. Боли усиливались при
физической нагрузке.
Прения. К.С.Такуев. Большинство
герниологов осуждает одномоментное
вмешательство у больных с двусторонними
паховыми грыжами. Такого же мнения придерживался
Н.И.Кукуджанов, автор двух классических
руководств по паховым грыжам. Он же приводит
сообщение E.A.Ryan (1956), который из 369 больных с
рецидивными грыжами выявил 72 человека,
оперированных одномоментно, с двух сторон. По
данным Bowers, Scheer (1954), Koontz (1962) одномоментная
двусторонняя операция сопровождается
рецидивами в два раза чаще. Мы проанализировали
результаты 276 операций по поводу паховой грыжи в
Могилевском военном госпитале в 1955-1963 годах. До
1957 г. больных со всеми видами грыж оперировали по
методу Жирара-Кимбаровского. После 1957 года
трудно оперируемые виды грыж оперировали по
Кукуджанову. Отдаленный результат удалось
изучить у 90 оперированных в первой группе рак пищевод у 86 -
во второй. Среди исследованных больных первой
группы оказалось 4 человека, у которых
оперативное вмешательство при двусторонней
грыже произведено одномоментно. У 3 из них
зафиксирован рецидив. Во второй группе, где
больные с двусторонними грыжами оперировались в
два этапа, рецидивов не было. В докладе сроки
наблюдения небольшого числа оперированных
следует признать недостаточными. По данным ряда
авторов в первые 6 месяцев после операции
рецидивы выявляются только у 20% больных, рак пищевод в
первые 2 года - у 50%. Поэтому по представленным
данным дать оценку методики операции не
представляется возможным, рак пищевод выступление авторов
нужно считать предварительным сообщением.
Ю.В.Плотников. Предложенная методика
явилась результатом глубокого анализа
современных тенденций хирургии паховых грыж.
Ценно использование гребенчатой связки,
уменьшение натяжения швов с помощью низведения
боковых мышц рак пищевод мобилизации передних листков
влагалищ прямых мышц, что не удается без
пересечения белой линии живота. Подобную
методику демонстрировал в обществе
И.С.Колесников.
К.Н.Сазонов. Грыжа (согласно словарю
С.И.Ожегова) - это болезнь выпадения из брюшной
полости под кожу какого-нибудь внутреннего
органа. Это не обязательно то, что называют
"килой". У этих больных может не быть
выпячивания. Герниография - относительное
новшество. При операции с двух сторон брюшная
стенка растягивается в разные стороны.
Мобилизация боковых мышц живота - это также
новость.
А.М.Антонов. Идея положительна. Эти
грыжи трудно распознать рак пищевод трудно оперировать.
Герниография в этих случаях прогрессивна.
Объединенное сухожилие внутренней косой и
поперечной мышц рак пищевод использование гребенчатой
связки применяется всеми ведущими современными
герниологами.
В.И.Северин. 38 человек осмотрены после
операции мною лично, от остальных ответы были
получены по почте. Рецидивы грыж чаще видят
хирурги поликлиник. Появление болевого синдрома
после операции чаще всего указывает на рецидив
грыжи.
В.М.Седов (председатель). Заболеваемость
грыжами высока рак пищевод рецидивы достаточно часты. При
"трудных" грыжах рецидивы встречаются у 30%
больных. Причины грыж - "неустроенность"
брюшной стенки, в частности, задней стенки
пахового канала, поперечной фасции. "Синдром
широкой рак пищевод глубокой медиальной паховой ямки" -
название неудачное. Это анатомические изменения.
Синдромом можно назвать только клинические
проявления. Методика герниографии применяется с
двадцатых годов XX века. Сейчас интерес к ней
возобновился. Новые методы исследования
(лапароскопия, УЗИ со специальным датчиком, ЯМР)
позволяют найти рак пищевод грыжу, рак пищевод ее составные части.
Поэтому герниографию нельзя считать особенно
перспективной. Метод операции - гибрид метода
Кукуджанова рак пищевод надлобковой пластики. Иллюстрации
к докладу неубедительны. В доложенных случаях
надо было укреплять связки Томсона и
Гессельбаха. Материал пока невелик рак пищевод отдаленные
результаты недостаточны. При пластических
операциях не нужно применять дренажи.
2136 собрание 28.10.98
г.
Председатель А.И.Шугаев
Демонстрация.
А.Ф.Романчишен, О.Я.Пилькевич,
С.М.Симкин (кафедра госпитальной хирургической
клиники с курсом ВПХ СПбГПМА, Мариинская
больница). Опухоль начального отдела
тощей кишки, осложненная инвагинацией.
Больной Б., 71 года, поступил в клинику в
экстренном порядке 13.04.98 с жалобами на
приступообразные боли в верхней половине живота,
тошноту, появившиеся за сутки до госпитализации.
За последний год отметил снижение аппетита,
склонность к запорам, похудел на 20 кг. При
поступлении состояние средней тяжести. Бледен,
тургор тканей снижен, периферические лимфоузлы
не увеличены. Пульс 80 уд/мин, тоны сердца
приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Язык
влажный, обложен серым налетом. Живот правильной
формы, симметричен, не вздут, в дыхании участвует,
при пальпации мягкий, умеренно болезненный в
левом подреберье, где неотчетливо пальпируется
плотное округлое болезненное образование. При
обследовании (ФГДС, УЗИ, компьютерная томография)
была заподозрена опухоль, исходящая из тела
поджелудочной железы, диаметром 10 см, не
исключалась внеорганная забрюшинная опухоль.
Прослежен пассаж бария по кишечнику, нарушения
проходимости не выявлено. Операция 29.04.98 г.
Срединная лапаротомия: выявлена опухоль
начального отдела тощей кишки, в области связки
Трейца. Новообразование представляло собой
инвагинат, состоящий из дистального участка
двенадцатиперстной кишки, начального отдела
тощей кишки с опухолью рак пищевод увеличенными до 1,5 - 2 см
лимфоузлами. Отдаленных метастазов не выявлено.
Произведена резекция двенадцатиперстной рак пищевод тощей
кишок с формированием дуодено-еюноанастомоза
"бок в бок". Послеоперационное течение без
осложнений, больной выписан на 8-е сутки.
Ответы на вопросы. Анализ крови: Hb - 115
г/л, эр. - 3,0 млн., количество лейкоцитов рак пищевод формула
нормальны. После операции исследовался в ЦНИРРИ.
Гематологи химиотерапию не назначали. Опухоль
находилась на брыжеечном крае тонкой кишки с
изъязвлением слизистой оболочки. Попытки
дезинвагинации не было из-за рубцовых сращений
цилиндров инвагината. В лимфоузлах обнаружена
гиперплазия, опухолевого роста нет. Межкишечный
анастомоз "бок в бок" сформирован в связи
с анатомическим расположением петель.
Прения. А.Ф.Романчишен. Интерес и
редкость наблюдения в инвагинации
двенадцатиперстной кишки (ДПК) в тощую. Сложность
операции заключалась в мобилизации ДПК левее
сосудов. После резекции осталась только
вертикальная часть кишки. С ней рак пищевод был образован
анастомоз бок - в бок.
В.С.Баринов. Кроме опухолей, в тонкой
кишке встречается туберкулез, где лечение
другое.
А.М.Карякин. Представлена разновидность
странгуляционной непроходимости кишечника -
инвагинация. У больного были признаки нарушения
проходимости. Инвагинация бывает в различных
отделах кишечника, чаще в илеоцекальном отделе,
нередко вызывается аскаридозом, реже опухолями,
полипами, дивертикулами. Чаще всего выполняется
резекция кишки с инвагинатом, реже -
дезинвагинация. Последнее удается редко. При
опухолях выполняется только резекция кишки.
Столь высокий уровень инвагинации встречается
крайне редко. Анастомоз конец - в конец
функционально выгоднее рак пищевод менее опасен.
Н.В.Путов. Диагностика была
недостаточной. Если бы применили рентгеновское и
эндоскопическое исследование ДПК, то инвагинат
могли бы рак пищевод обнаружить. Эти методы проще, чем УЗИ и
КТ.
А.И.Шугаев (председатель). Представлено редкое
наблюдение. Доброкачественные опухоли тонкой
кишки чаще встречаются в дистальном отделе,
злокачественные везде. В их развитии выделяют
три периода: диспептический, кровотечение,
нарушение проходимости. При рентгеновском
исследовании тонкой кишки опухоли выявляются
лучше тогда, когда это делают совместно хирург и
рентгенолог. Анастомоз конец - в конец лучше.
Доклад.
Б.И.Мирошников, Л.Д.Роман, К.В.Павелец,
К.Г.Шостка, В.В.Бураков (кафедра факультетской
хирургической клиники СПбПМА на базе Мариинской
больницы, Ленинградский областной
онкологический диспансер). Лимфодиссекция
при раке пищевода.
Обобщены результата хирургического лечения 70
больных, оперированных по поводу рака
внутригрудного отдела пищевода. Неотъемлемой
частью операции являлась расширенная
двухуровневая лимфодиссекция (внутрибрюшная,
внутригрудная). Внутрибрюшная лимфодиссекция
предусматривала удаление клетчатки с
лимфоузлами рак пищевод лимфоотводящими путями вдоль
левой желудочной, общей печеночной, селезеночной
артерий, рак пищевод также вокруг чревного ствола.
Внутригрудная лимфодиссекция предусматривала
удаление всей клетчатки заднего средостения, от
купола плевры до диафрагмы, вместе с
паратрахеальными, трахеобронхиальными и
бифуркационными лимфатическими бассейнами.
Метастатическое поражение лимфоузлов выявлено у
52 больных (74,3%). Частота метастазирования не
зависела от локализации процесса. При раке
средней трети пищевода основной зоной
метастазирования являлись внутригрудные
лимфоузлы. Однако в 46,6% случаев это сочеталось с
поражением лимфоузлов брюшной полости. При
локализации опухолевого процесса в нижней трети
пищевода метастатическое поражение средостения
в 100 % случаев сочеталось с поражением лимфоузлов
зоны чревного ствола. Послеоперационная
летальность составила 2,9%. Однолетняя и
двухлетняя выживаемость составила 85,8% рак пищевод 69%
соответственно. Представленные данные
свидетельствуют о целесообразности внедрения в
клиническую практику расширенной двухуровневой
лимфодиссекции.
Ответы на вопросы. Лимфодиссекция -
понятие из литературы. Это более тщательная
манипуляция, чем лимфаденэктомия. Расширенная
лимфодиссекция - больше, чем стандартная
лимфаденэктомия. Грудной проток почти всегда
иссекался. Непарная вена перевязывалась на
уровне дуги аорты. Смывов не исследовали.
Результаты улучшаются в результате накопления
опыта. Уровень статистического различия значим
недостаточно. Длительность операции 3-5,5 часов.
Лимфодиссекция выполнялась всегда, вне
зависимости от того, были ли увеличены лимфоузлы.
Предоперационная лучевая терапия не
применялась, после операции - почти у всех
больных со стадией Т3 - Т4 применялась
телегамматерапия на средостение. Отдаленных
метастазов у больных не было. Метастазы у
чревного ствола обозначались как N1.
Прения. А.М.Карякин. Доклад посвящен
лимфодиссекции при раке грудного отдела
пищевода. Термин для нас может звучать несколько
необычно. Считается, что он родился в Америке,
получил признание в Японии рак пищевод вот уже дошел рак пищевод до
нас. При лимфодиссекции предполагается не только
удаление регионарного лимфатического блока
средостения, но рак пищевод лимфатического аппарата вместе
с клетчаткой трахеи рак пищевод корня легкого, что, кстати,
делалось рак пищевод раньше рак пищевод красочно описывалось
профессором А.А.Русановым в его монографии
"Рак пищевода". Отличием является
вмешательство у левого бронха. Добавкой может
быть препаровка вдоль печеночной рак пищевод селезеночной
артерий. Так же поступаем рак пищевод мы, особенно при
локализации рака в среднегрудном отделе
пищевода. При одномоментной пластике пищевода
желудком (операция типа Льюиса) обязательно
удаляем, как это делается рак пищевод другими хирургами (о
чем говорилось рак пищевод в докладе), лимфатический
аппарат вместе с клетчаткой, располагающейся по
ходу чревного ствола рак пищевод его ветвей. В докладе
говорится о положительном влиянии
лимфодиссекции на отдаленные результаты
хирургического лечения рака грудного отдела
пищевода. Полагаю, что этот разговор
преждевременен, ибо у авторов еще нет таких
данных, рак пищевод литературные сведения не подкреплены
надлежащими рандомизированными исследованиями.
Вмешиваясь на лимфатическом аппарате, надлежит
помнить рак пищевод о значении лимфатической системы в
жизнедеятельности организма, в частности, в его
иммунологической защите. Привлекают низкие
цифры операционной летальности (2,9%). В мире они
равняются 10-20%. Объяснение этому показателю
только с позиции объема вмешательства и
хирургической тактики (лимфодиссекции, в
частности) неубедительны. В связи с этим уместно
вспомнить следующее высказывание Н.И.Пирогова.
"Считая все удачные рак пищевод неудачные случаи без
исключения, я невольно пришел к тому убеждению,
что каждая болезнь рак пищевод каждая хирургическая
операция имеет свой итог неудач, свой итог
смертности, зависящий от непостоянно
действующих на различные болезни внешних
условий, от натуры самой болезни,
индивидуальности или личности больных рак пищевод от
свойств травматического насилия, соединенных с
каждою операциею; действия же врачей, различные
способы лечения, техническое искусство, играют
второстепенную роль, что производят только одни,
едва заметные в целой массе, колебания этих
итогов". (Н.И.Пирогов. Сочинения, т. 4, с. 204).
Н.В.Путов. Термин непонятен. Слово
диссекция означает рассечение, вскрытие,
разложение, расчленение, анализ, взламывание,
исследование, критическая оценка. Взят он из
иностранной литературы. Лимфаденэктомию
предложил Холстед на основании работ Вирхова о
лимфогенном метастазировании. И до сих пор мы
думаем, что это хорошо. Но сейчас это положение
рушится. Название одной из статей: "Принцип
Холстеда - наука или анекдот?". Этот принцип ни
разу не был доказан в рандомизированных
исследованиях на репрезентативном материале.
Метастазы в загрудинные лимфоузлы при раке
молочной железы встречаются с той же частотой,
что рак пищевод в подмышечные, однако внедрение
расширенных операций не повлияло на отдаленные
результаты. Удаляют только явно пораженные узлы.
В одном из экспериментальных исследований
показано, что паховая лимфаденэктомия при
метастазах саркомы задних конечностей у крыс
приводила к более быстрой диссеминации. После
оглушительных успехов К.Накаямы европейцы
приглашали японцев оперировать больных, но
результаты не улучшились. Только одно
вдохновляет - блестящие непосредственные
результаты. Но рак пищевод они могут связаны с накоплением
опыта, улучшением техники.
Н.А.Майстренко. Представленное вызывает
уважение к результатам. Эта методика сейчас
является обязательным элементом операции. В 1996 г.
А.Ф.Черноусов представил 5-летние результаты
подобной методики рак пищевод показал ее преимущества.
Рецидивы рака говорят о нерадикальности
методики. Лимфодиссекция при резервуарных
брюшно-анальных резекциях прямой кишки показала
свои положительные качества. Важен
дооперационный подбор больных - тех, кому
операция показана, рак пищевод кто ее перенесет.
Л.Д.Роман. Разные раки требуют различных
подходов, в том числе рак пищевод лимфодиссекцию. Нельзя
смешивать рак пищевода рак пищевод рак молочной железы.
Общепризнано, что резекция пищевода с
одномоментной пластикой - лучший метод.
Онкологическая сторона методики - повышение
радикальности. Метастазы в заднем средостении и
по ходу малой кривизны очень часты. Удаление
лимфоузлов вдоль грудного протока - не удаление
регионарных лимфоузлов, рак пищевод расширенное
вмешательство. 100% резектабельность - результат
отбора. Внутрибрюшной, внутригрудной, шейный
этапы травматичны, но при хорошо поставленной
технике легко переносятся. Операции
дорогостоящие, выматывают персонал. Нужно
сосредотачивать этих больных в небольшом числе
специализированных центров. В Ленинградской
области в год выявляется 90 больных, рак пищевод оперируется
12-15. В основном уделяется внимание хирургической
стороне дела, это неверно. Нужно привлекать и
другие методы лечения.
Б.И.Мирошников. Хирургия пищевода - это
хирургия рака пищевода. Основные усилия раньше
были направлены на улучшение ближайших
результатов. Пятилетняя выживаемость у
А.А.Русанова 15%. Сейчас несостоятельность швов не
встречается, поэтому низка рак пищевод летальность. Смерть
после операции сейчас случайность, она чаще
связана с техническими ошибками. При начале
операции с торакотомии нарушается
абластичность, при операции Добромыслова-Торека
не удаляли паракардиальные метастазы. Теперь
операцию всегда начинаем с брюшной полости. В
грудной полости опухоль всегда удалима. Все
сосуды - общая печеночная, селезеночная, левая
желудочная должны быть тщательно отпрепарованы,
должны быть голыми. В грудной полости пищевод
пересекаем выше непарной вены. При повреждении
грудного протока его лигируем, при прорастании -
резецируем. В грудной клетке удаление клетчатки
обязательно. Лимфодиссекция занимает треть
времени операции. Раньше удаляли изолированные
группы лимфоузлов, сейчас все вместе. Результаты
улучшаются с накоплением опыта.
А.И.Шугаев (председатель). Авторы еще раз
подтвердили, что грудная локализация рака
пищевода - самая частая. Показана
целесообразность начала операции с
абдоминального доступа. Ближайшие рак пищевод трехлетние
результаты очень хорошие. Авторы занимают
лидирующее положение в этой области хирургии в
Санкт-Петербурге. Хотелось бы через 2 года
услышать данные о пятилетней выживаемости.
2135 собрание 14.10.98
г.
Председатель В.И.Ковальчук
Демонстрации.
1. М.И.Долгоруков, В.И.Кулагин,
Е.Ю.Калинин (кафедра хирургии усовершенствования
врачей с курсом неотложной хирургии
Военно-медицинской академии; Елизаветинская
больница Санкт-Петербурга). О
хирургической санации магистральных вен при
"катетерном" сепсисе.
Больная И., 36 лет, поступила в Елизаветинскую
больницу 2.01.97 года по поводу множественных
ножевых ранений, повреждения диафрагмы, печени,
селезенки. Выполнена спленэктомия, ушивание
дефектов печени рак пищевод диафрагмы. В послеоперационном
периоде развился ангиогенный "катетерный"
сепсис, как следствие тромбоза подключичной и
внутренней яремной вен, флегмоны шеи,
медиастинита. 15.01.97 г. произведено дренирование
пространств шеи из доступа Разумовского. С
помощью зонда Fogarty удалены гнойные
тромботические массы из левых внутренней
яремной рак пищевод брахиоцефальной вен, гной аспирирован
электроотсосом. Выздоровление. Выписана 31.03.97 г. В
настоящее время здорова.
Больной Д., 29 лет, поступил в Елизаветинскую
больницу 29.10. 95 г. по поводу профузного
гастродуоденального кровотечения. Кровотечение
остановлено прошиванием язв двенадцатиперстной
кишки. После катетеризации развился тромбоз
подключичной вены, гнойный флеботромбоз
внутренней яремной вены, медиастинит, сепсис.
19.11.95 г. из доступа Разумовского дренирована
флегмона шеи, дополнительным разрезом по
наружному краю грудиноключичнососцевидной
мышцы обнажена рак пищевод вскрыта внутренняя яремная
вена, из ее просвета удалены расплавленные гноем
тромботические массы. Сразу после операции
температура стала субфебрильной, рак пищевод через 10 дней
нормализовалась. Выписан 12.01.96 г. В настоящее
время жалоб нет. Работает.
Больная С., 16 лет, поступила в Елизаветинскую
больницу 25.09. 96 г. в состоянии кетоацидотической
прекомы. Для инфузионной терапии
катетеризирована правая подключичная вена.
Инфузии проводились в течение двух суток, затем
катетер удален. На 10 сутки после катетеризации
развился сепсис, как следствие тромбоза
подключичной рак пищевод внутренней яремной вен, флегмоны
шеи. 10.10.96 r разрезом по Разумовскому дренированы
пространства шеи; из внутренней яремной вены
удалены гнойные тромботические массы, вена
перевязана. На 4-е сутки после операции
температура нормализовалась. На 30-е сутки
больная выписана домой.
Во всех наблюдениях диагноз сепсиса подтвержден
бактериологическими исследованиями крови.
Ответы на вопросы. Основные причины
осложнения - нарушение асептики при введении
катетера, частые поисковые пункции, смещение
катетера из подключичной в яремную вену,
недостаточный уход за катетером рак пищевод окружающей
кожей. Тяжелые основные заболевания
способствовали угнетению иммунного статуса
больных. Но ни в одном из представленных
наблюдений технических трудностей не
отмечалось. Из крови рак пищевод из гноя высевался
золотистый стафилококк, у 1 - протей.
Антикоагулянтная терапия проводилась
инъекциями гепарина с переходом на пероральный
прием фенилина.
Прения. М.И.Долгоруков. Ангиогенный
сепсис стал встречаться все чаще - в 6-14%
катетеризаций. За 8 лет среди 1200 секций он явился
причиной смерти у 12 умерших. У всех умерших, у
которых в течение болезни устанавливали катетер,
тромбы обнаруживались в верхней полой вене.
Тромбы являются вместилищем гноя. Но сепсис
развивался далеко не у всех. Поэтому катетерный
сепсис нельзя считать редкостью. Он не зависит от
времени нахождения катетера в вене. С удалением
тромба катетером Fogarty скопление гноя
дренровалось.
В.И.Ковальчук (председатель). Стандартом
остается выражение "ubi pus, ibi evacua". Авторам
необходимо обобщить эти наблюдения, разработать
программу лечения таких больных.
2. А.К.Дулаев, А.А.Артемьев, К.А.Надулич,
С.В Михайлов (кафедра военной травматологии и
ортопедии Военно-медицинской академии). Отдаленный результат хирургического
лечения больной с тяжелой кататравмой.
Больная К., 31 года, 16.03.94 г. упала с высоты 5 этажа. В
состоянии травматического шока 2-3 ст. машиной
скорой помощи была доставлена в реанимационное
отделение городской больницы № 26. Диагноз:
тяжелая сочетанная травма, ушиб головного мозга
средней степени тяжести; тупая травма живота с
разрывом печени рак пищевод внутрибрюшным кровотечением;
закрытый неосложненный нестабильный перелом L1
позвонка с подвывихом Th12 позвонка кпереди;
закрытый фрагментарный перелом костей правой
голени со смещением отломков; закрытые
раздробленные внутрисуставные переломы обеих
пяточных костей со смещением отломков. После
короткой предоперационной подготовки больная
оперирована. Выполнены лапаротомия, ушивание
раны печени, дренирование брюшной полости. На
третьи сутки после стабилизации общего
состояния выполнена задняя внутренняя коррекция
и фиксация позвоночника стержневой системой,
чрескостный остеосинтез костей правой голени и
пяточных костей аппаратами Илизарова.
Послеоперационное течение гладкое, заживление
раны первичным натяжением. На 14 сутки больная
поднята в вертикальное положение, рак пищевод через 3
недели начала ходить с помощью костылей.
Консолидация переломов пяточных костей
наступила через 3,5 месяца после травмы, а
переломов правой большеберцовой кости - через 4
месяца. В связи с выраженным стенозом
позвоночного канала на уровне перелома L1
позвонка через 4 месяца после травмы был выполнен
2 этап оперативного лечения - передний
спондилодез Th12 - L1 - L2 позвонков с реконструкцией
позвоночного канала. В послеоперационном
периоде у больной развилась острая дыхательная
недостаточность, связанная с отеком гортани, что
потребовало выполнения трахеостомии. Передний
костный блок сформирован через 14 месяцев.
Имплантаты из задних отделов позвоночника
удалены.
Ответы на вопросы. Кровопотеря
составила 1,5 л. Гнойных осложнений не было.
Доклад.
В.М.Шаповалов, А.К.Дулаев, К.А.Надулич,
С.В.Михайлов, П.П.Ромашов, А.В.Дыдыкин (кафедра
военной травматологии рак пищевод ортопедии
Военно-медицинской академии). Хирургическое
лечение повреждений опорно-двигательного
аппарата у пострадавших с кататравмой
Представлен опыт лечения 154 пострадавших с
кататравмами, находившихся в клинике военной
травматологии рак пищевод ортопедии ВМедА рак пищевод на ее базах.
Около 3/4 (75,3 %) пострадавших получили травмы в быту
и, как правило, находились в состоянии
алкогольного опьянения (61,0 %). В структуре
кататравм преобладали сочетанные (43,5%) и
множественные (44,8%) повреждения, 2/3 пострадавших
(68,2%) поступили на этап специализированной
медицинской помощи в состоянии травматического
шока различной тяжести. Летальность в стационаре
составила 3,9%. Наиболее часто у пострадавших
диагностировали повреждения элементов
опорно-двигательного аппарата конечностей (82,5%),
позвоночника (61,7%), рак пищевод таза (18,2%). В процессе анализа
клинических наблюдений была установлена
зависимость характера рак пищевод локализации повреждений
от высоты падения тела человека. Авторы
придерживались активной хирургической тактики в
отношении переломов костей конечностей,
позвоночника рак пищевод таза. В периоде травматического
шока выполняли оперативные вмешательства только
по жизненным показаниям. При нестабильных
повреждениях таза с наличием продолжающегося
внутреннего кровотечения выполняли наложение
противошоковых щипцов или простейших аппаратов
внешней фиксации. После достижения стабильного
функционирования систем жизнеобеспечения
производили декомпрессивно-стабилизирующие
операции при осложненных травмах позвоночника.
Остеосинтез костей конечностей осуществляли
после выведения пострадавших из шока, обычно на
2-3 сутки, отдавая предпочтение внешнему
остеосинтезу спицестержневыми аппаратами.
Анализ ближайших рак пищевод отдаленных результатов
лечения пострадавших подтвердил правильность,
целесообразность рак пищевод эффективность избранной
активной хирургической тактики. 45,9% пострадавших
по завершению медицинской реабилитации
полностью восстановили трудоспособность,
инвалидами 1 группы было признано только 14,2%
пациентов.
Ответы на вопросы. Травма грудной
клетки рак пищевод разрывы бронхов встречаются редко.
Большинство пострадавших составляли мужчины в
состоянии алкогольного опьянения. Среди 20
больных с переломом костей таза у 3 был разрыв
мочевого пузыря рак пищевод у 1 - уретры, ни одного
наблюдения травмы прямой кишки. Объем
кровопотери при переломе таза достигает 2 л. До 40%
умерших погибает от кровотечения в течение
нескольких суток. Наложение противошоковых
щипцов уменьшает кровопотерю в 2 раза. Экстренные
операции проводили хирурги, урологи. Травма
шейного отдела позвоночника редка.
Прения. В.И.Ковальчук (председатель). Отчетливо
видно, что при кататравме страдают кости таза и
нижних конечностей. Результаты отличные и
следует только пожелать авторам дальнейших
успехов.
Document
http://www.debryansk.ru/~dzint/surger/2135_2139.htm
Last Modified :25.08.00 00:46:24
разделы
толщиномер
охота зверь
клеить 88 люкс
покраска аэротенк
гостинницы санкт-питербурга
гнб
купить k800i
ubiquam
рак пищевод